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各位老师，各位同仁，下午好。我是杨梅，主任医师，国医大师张震学术经验继承人。今天我继续为大家讲中西医结合治疗骨质疏松症进展，上期我说了骨质疏松症的定义、危害、分类及病因，那么我们继续往下说。
接下来我们来讲一下发病的机制，先讲二型的原发性骨质疏松的情况。肾功能的减退可以导致维生素d受体的数目减少，以及1α羟化酶减少等等，从而导致了1,25(OH)2D3的降低，当然导致1,25(OH)2D3的降低也有其他因素比如日晒的减少，那么1,25(OH)2D3的降低会使肠和肾吸收钙也降低，导致了血液里的血钙的降低，最终会导致矿化的降低、低骨量、骨软化，人体处于这种情况就容易出现骨折。另外，继发性的甲状旁腺素增加后导致的骨质的疏松，也可以导致骨折。那么我们再回头看维生素d受体的数目减少的情况，这个情况除了导致1,25(OH)2D3的降低，还会导致肌肉力量及其顺应性的降低，以及神经肌肉协调性降低，这样会导致容易跌倒，最终可能导致骨折。那么关于肾上腺皮质激素性骨质疏松的情况以及糖尿病致骨质疏松症的情况以及其他情况，它们大概的发生机制与原发性骨松差不多，我们就不更多的赘述了。
接下来我们重点讲一下中医对OP发病机制的认识。中医认为，骨质疏松症患者的病机多为肾虚血瘀，肾虚为本，血瘀为标。《素问·痿论篇》指出，“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，《素问·生气通天论》指出，“肾气乃伤，高骨乃坏，肾主骨生髓，其充在骨”，都说了本病与人体之肾脏关系密切，为什么呢？因为中医认为肾主骨，生髓；肾受五脏六腑之精气而藏之；肾藏骨髓之气；这些中医基础理论说明了肾为一身阳明之根本，三焦之源，控制着人体的生长、发育、生殖、衰老过程，这个过程自然也包括骨骼的情况。如《上古天真论》指出，“女子七岁肾气盛，齿更发长，而齿为骨之余······四七筋骨坚······男子八岁肾气实，发长齿更······三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极······五八肾气衰，发堕齿槁······”说明了肾精充沛则骨骼生化有源，骨得充养而坚强有力，能耐久立行，不易折损，因此中医认为OP的主要的发病机理在于肾功能的异常。
那么中医认为OP不光与肾有直接关系，还与血瘀有关。《医林改错》有说，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，“瘀血不去，新血不生，血瘀气不行则不通则痛”，也就是说血瘀可致气血流通障碍，水谷精微不能布散周身以濡养脏腑，这样会加重肾虚，使得骨髓不得充润，使“骨痿”病情加重。现代医学发现，骨细胞代谢是在血液微循环中完成的，血瘀会造成骨内微循环的障碍。如果血液长期处于高凝状态，细胞与体液之间不能进行正常的物质交换，从而引起钙、磷及骨细胞和破骨细胞活性改变，使得骨代谢发生异常，骨转换速率加快，这样会加速骨量的丢失，最终导致骨矿物质密度下降，发生骨质疏松。
说完了OP的病机，我们接下来说一下OP的临床表现。OP的主要表现为骨痛和肌无力、骨折以及骨骼变形。我们先说骨痛和肌无力的情况，轻度OP患者在这方面基本是无症状的，在X线摄片或BMD测量时可被发现，较重者常自诉腰背疼痛、乏力或全身骨痛。对于骨折的状况，脊柱压缩性骨折多见于绝经后骨质疏松症患者，突出表现为身材缩短；髋部骨折（多为股骨颈骨折）以老年性骨质疏松症患者多见；如果发生了第一次的骨折之后，再次发生或反复骨折的几率会明显增加。对于骨骼变形的情况，就是弯腰驼背，身材变矮。
OP并发症的临床表现有驼背或者是胸廓畸形，肺活量、肺最大换气量和心排量下降，以及髋部骨折。那么对于驼背或者是胸廓畸形的情况大多会表现出胸闷、气短、呼吸困难，甚至发绀。对于肺活量、肺最大换气量和心排量下降的情况会出现上呼吸道和肺部感染的表现。对于髋部骨折的情况会出现感染、心血管病或慢性肾衰的情况，或者长期卧床。如果出现了感染、心血管病或慢性肾衰的情况，严重的会导致死亡。如果没有病逝那患者的自理能力也会因此下降或者丧失。如果是长期卧床的情况，那么患者骨折的情况也是极难愈合的。因此我们可以看出OP的并发症是比较危险的，需要特别注意。
继发性的骨质疏松症的因素主要有，原发病的临床表现、明确的外伤史，以及长期服用药物史。常见的临床表现有，骨痛、脊柱变形、身高变矮、压缩性骨折。
说完了OP的临床表现接下来我们说一下相关的检查方面。从普通X线检查来看，只有在骨丢失达30%以上时才能被普通X线检测出，因此普通X线摄片对骨质疏松的早期诊断意义不是很大，那反过来来说，如果患者骨丢失达30%以上的通过普通X线自然就能确诊。因此对于OP确诊的检查我们应该使用其他方式，可以对骨密度进行检测。通过对骨密度检测数据的分析，我们可以在早期就了解到骨量的减少，同时预测骨折发生的可能性，以及检测对OP患者实行治疗措施后骨量的改变，也就是说骨密度检测不仅能指导前期的治疗，还能指导后续的治疗。
说到了检查方面，我们就能顺利的引入接下来的内容，就是诊断方面了。那么通过上面的这段内容我们可以得知，对于未出现骨折的骨质疏松高危人群，在未做骨活检以确定其微细结构时，检测骨密度是唯一实用的、有价值的诊断指标。按白人妇女WHO的标准来说，骨密度在正常青年女性峰骨量均值±1个标准差之间是正常的骨量；如果骨密度小于正常青年女性的峰骨量均值1-2.5个标准差之间则说明骨量减小；如果骨密度小于正常青年女性峰骨量均值2.5个标准差就说明是骨质疏松；如果这个骨密度小于正常青年女性峰骨量均值2.5个标准差，且伴有一个或多个部位骨折，则说明是严重的骨质疏松。
通过了骨密度检查我们可以确定是否存在骨质疏松的情况，但是骨质疏松症有着很多的分类，我们还需要进一步的确认患者是属于哪一类的OP，以方便我们确定治疗方案。因此我们说一下确认患者是原发性骨质疏松症，还是继发性骨质疏松症的其他判断依据。
之前我们已经说过原发性OP分为三类，一型的绝经后OP，二型的老年性OP以及特发性的青年OP，那么这三个的判断指标有什么呢？我们先说一型的绝经后OP。
绝经后OP可以通过以下几点来判断：1.骨转换率加快，骨形成和吸收都活跃；2.骨密度下降快，每年下降大于2%；3.易发生脆性骨折（桡骨和尺骨远端）及脊椎压缩性骨折。
老年性OP可以通过以下几点来判断：1.性激素不足、1，25（OH）2D3和钙不足；2.骨密度持续缓慢下降；3.骨折好发部位是股骨颈。
特发性青年OP可以通过以下几点：1.发生于年轻人；2.无明显的引起继发性OP的疾病。
继发性OP的判断可以根据，患者是否具备原发病的诊断或有用药史等，同时患者是否有骨质疏松的临床表现和骨密度表现这两个方面来判断。
今天我们就暂时到这里，下期我们就该说一下OP治疗方面的内容了，谢谢大家。